asuhan ibu nifas normal






 

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

I.          Pengkajian Data
BIODATA
Nama Ibu                    :                            Nama Suami      :
Umur                           :                            Umur                 :
Suku/Bangsa                :                            Suku/Bangsa     :
Agama                         :                            Agama              : 
Pendidikan                   :                            Pendidikan        :
Pekerjaan                     :                            Pekerjaan         :
Alamat Rumah              :       

DATA SUBJEKTIF
Tanggal                         : 19-7-2012    Pukul : 15.00
Riwayat Obstetri           : G  I  P 0 A 0
HPHT                            : 10-10-2012  TP: 17-7-2012
Keluhan-keluhan           : Sakit ari-ari dan keluar darah lebih 3 bulan
Riwayat ANC               : Px periksa hamil rutin 4 x selama hamil
Pengalaman Menyusui  : tidak ada
Riwayat KB                   : belum pernah ikut KB
Riwayat Persalinan        : Ibu melahirkan dengan SC
Tempat melahirkan         : RS        Ditolong Oleh : dr.SpOG
Tanggal                          : 18-7-2012     Pukul : 09.45 WIB
Jenis Persalinan              : buatan
Riwayat Psikososial       : stabil/baik
Emosional                      : stabil
Interaksi ibu dan anak    : baik
DATA OBJEKTIF
Keadaan Umum          : tampak lemah
No
Waktu
TD
Nadi
Suhu
Respirasi
1
11.25 WIB
110/70
78 x/m
36,8° C
22x/m
2
11.40 WIB
110/70
80 x/m
36,8° C
22x/m
3
12.05 WIB
110/70
80 x/m
36,8° C
20x/m
4
12.35 WIB
110/70
80 x/m
36,8° C
20x/m
Plasenta           :  lengkap dengan selaput
Pusat               :  ± 50 cm
Perdarahan      :  50 cc
Kepala dan rambut
Warna Rambut            : hitam
Distribusi                     : merata            Allopesia  (-)
Kebersihan                  : bersih
Kekuatan                     : kuat tidak mudah patah
Keadaan Kulit kepala : bersih tidak berketombe
Muka
            Odema                                    : tidak ada
            Chloasmagravidarum  : tidak ada
Mata   
            Conjungtiva                            : tidak anemis
            Sklera                                      : tidak ikterik
            Kemampuan Penglihatan        : normal
Mulut
            Gigi                             : bersih
            Gusi                             : merah muda tidak bengkak
            Mukosa                       : lembab
Telinga
            Kemampuan pendengaran      : baik
             
Hidung
            Kemampuan Penciuman         : baik
                         
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid      : tidak ada
            Pembesaran vena jugularis      : tidak ada
Pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada
Dada
            Kesimetrisan                           : simetris
            Pergerakan ada                        : teratur
Mamae
            Pengeluaran     :  colustrum
Konsisrtensi    :  lembek
Kebersihan      :  bersih
Keadaan putting susu  : menonjol
Abdomen
            TFU                                         : 2 jari bawah pusat
            Kontraksi                                : baik
            Supra pubik                             : kosong
BAK 2 lam post partum          : DC terpasang
                       
Genitalia ( tidak dilakukan pemeriksaan, tetapi ditanyakan)
Vulva/Vagina :
            Episiotomi                               : tidak dilakukan
            Anastesi                                  : tidak dilakukan
            Jenis benang yang digunakan : -
            Jenis episiotomi                       : -
            Laserasi                                   : tidak ada
                        Tk  I                            :
                        Tk  II                           :
                        Tk  III                         :
                        Tk  IV                         :
            Odema                                                : tidak ada
            Pengeluaran pervaginam        
                        Jumlah                         : 40-50 cc
                        Warna                          : merah segar
                        Bau                              : amis
                        Jenis lokhea                 : rubra
Ekstremitas
            Tangan
                        Kuku               : bersih
                        Odema            : tidak ada
            Kaki
                        Varises                        : tidak ada
                        Odema            : tidak ada
            Nyeri tekan     : tidak ada



            PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.  Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal                 : 18-7-2012
Haemoglobin        : 11,6 gr %
Gol Darah             : A                  
Rhesus                  :  +
 Protein Urine       :
Reduksi Urine      :

2.  Pemeriksaan Penunjang Lainnya :                   
   Pemeriksaan USG
 

  II.          Interpretasi Data dasar
Diagnosa: Ny. J. P 1 A0  Post SC a/i Kala II Lama hari ke 1
Subjektif:
1. Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pukul 09.45 WIB dengan SC, J/K perempuan, BB : 3200 gr.
2.    Ibu mengatakan nyeri pada luka post operasi
3.    Ibu agak cemas

Objektif:
1.    K/U ibu agak lemah
2.    Kesadaran : compos menthis
3.    TTV: TD 110/70,  nadi: 78x/m, suhu: 36,8°C,     R/R:22 x/m.
4.    Palpasi: fundus uteri 2 jari bawah pusat
5.    Luka bekas operasi
6.    Pengeluaran pervagina : lockhea rubra

Masalah: cemas dan luka bekas operasi SC
Kebutuhan:
-       Informasi tentang keadaan ibu
-       Nutrisi dengan diet tinggi protein

   III.     Identifikasi diagnosa atau masalah potensial
Potensial terjadi infeksi luka bekas operasi SC
DS : nyeri pada luka bekas operasi
DO : luka jahitan masih basah

  IV.       Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera
Kolaborasi medic dengan dokter SpOG untuk pemberian Therapy.

  V.          Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
1.    Lakukan komunikasi interpersonal dengan ibu dan keluarga.         
2.    Periksa keadan umum ibu
3.    Lakukan perawatan post partum
4.    Anjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi
5.    Beri tahu cara menyusui yang benar 
6.    Beri tahu tentang ASI eksklusif 
7.    Anjurkan ibu menjaga personal hygiene
8.    Beri konseling Neonatal  
9.    Beri tahu tentang perawatan payudara 
10.     Laksanakan terapy medis

  VI.       Melaksanakan Asuhan dengan Efesien dan Aman
1.      Melakukan komonikasi interpersonal kepalada ibu dan keluarga sehingga terjalin hubungan yang baik
2.      Melakukan observasi KU ibu dan TTV (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu dan pengeluaran ASI) dan memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik, yaitu :
a.    Keadaan Umum               : Baik
b.    Kesadaran                       : Compos menthis
c.    Tanda-tanda Vital           
1)   Tekanan Darah            : 120/80 mmHg
2)   Nadi                            : 84 x/menit
3)   Pernafasan                   : 204 x/menit
4)   Suhu                            : 36,8 oC
d.     ASI                                : kolostrum sudah keluar
e.     Involusi uteri                : TFU 2 jari dibawah pusat
f.       Kontraksi                    : (+) baik
g.     Lochea : rubra, berbau amis dan bercampur lendir darah

3.      Melakukan perawatan post partum (post partum care)
a.    Memeriksa involusi uteri meliputi tinggi fundus uteri, kontraksi, lochea.
b.    Memeriksa luka jahitan tertutup kassa dan tidak ada perdarahan dari luka operasi.
c.    Memberitahukan pada ibu bahwa rasa mules pada daerah perut merupakan hal yang wajar, disebabkan kontraksi rahim dimana masa pemulihan kembali alat-alat kandungan seperti semula / keadaan sebelum hamil dan rasa nyeri pada daerah luka jahitan adalah normal.
d.   Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap seperti miring kiri / kanan kemudian setengah duduk dan atau melakukan relaksasi (menarik nafas dalam jika rasa sakit timbul).
Menjelaskan manfaat dari mobilisasi meliputi :
-       Mempercepat proses involusi alat kandungan dan pemulihan luka operasi.
-       Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium.
-       Melancarkan fungsi traktur urinalis dan gastro intestinal.
-       Meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat pengeluaran ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.
e.    Memberitahu ibu pentingnya istirahat dan tidur yang cukup untuk pemulihan luka operasi dan involusi uteri.

4.   Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi untuk pemenuhan nutrisi selama masa nifas. Sebaiknya ibu makan makanan yang mengandung protein, mineral dan vitamin seperti sayur dan buah-buahan serta susu.

5.         Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar, meliputi :
a.       Cuci tangan sebelum menyusui.
b.      Bersihkan puting susu dengan air hangat, kemudian dilap dengan air bersih.
c.  Letakkan kepala bayi pada lengan siku dan bokong bayi ditahan dengan telapak tangan.
d.      Perut bayi menempel pada badan ibu, telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus.
e.       Waktu mulai menyusui, peganglah bagian bawah payudara dengan keempat jari diletakkan pada bagian atas payudara.
f.       Sentuhkan puting pada pipi atau bibir bayi untuk merangsang agar mulut bayi terbuka lebar.
g.      Masukkan seluruh puting dan lingkaran aerola ke mulut bayi.
h.      Ibu dan bayi harus dalam keadaan nyaman dan santai.
i.     Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin. Bayi harus diberi ASI setiap kali ia lapar atau setidaknya setiap 2 jam sekali. Susuilah bergantian dari payudara kiri dan kanan setiap kali menyusui.
j.        Jangan memberi bayi makanan dan minuman lain selain ASI selama 4-6 bulan.
k.      Pengertian dan dukungan dari keluarga terutama dari suami sangat penting.

6.         Menjelaskan tentang ASI eksklusif dan menganjurkan ibu:
a.       Memberi ASI ekslusif.
b.      Menyusukan bayinya secara on demand sesering mungkin.
c.       Mengingatkan dan memberitahukan ibu tentang manfaat pemberian ASI karena ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna, memberi perlindungan terhadap infeksi, selalu segar, bersih, dan siap untuk diminum.

7.         Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene, yaitu :
a.         Mengganti pembalut setiap kali selesai BAK atau BAB atau jika terasa penuh dan selesai mandi.
b.        Membersihkan vulva setiap selesai BAB atau BAK dengan cara menyiram dari depan ke belakang.

8.      Memberikan konseling tentang perawaan neonatal yang meliputi perawatan tali pusat, menjaga bayi agar tetap hangat, dan cara merawat bayi sehari-hari.

9.      Memberitahukan tentang perawatan payudara yaitu, bila payudara bengkak kompres dengan air hangat dan lakukan pemijatan, bila putting susu lecet maka cukup diolesi dengan air susu ibu. Tidak perlu menggunakan obat lain dan cara membersihkannya dengan miyak kelapa.

10.     Melakukan kolaborasi dengan dokter, melanjutkan terapi sesuai petunjuk medik:
a.    Infus RL     : D5 (2 : 2) 20 tetes per menit.
b.    Cefotaxime : 3 x 1gr /hari  IV selama 3 hari (hari kedua)

 VII.     Evaluasi
Tanggal : 18-7-2012                  Jam :
1.        Ibu dalam keadaan baik  
a.    Keadaan Umum             : Baik
b.    Kesadaran                                  : Compos menthis
c.    Tanda-tanda Vital         
1)   Tekanan Darah          : 120/80 mmHg
2)   Nadi                          : 84 x/menit
3)   Pernafasan                 : 204 x/menit
4)   Suhu                          : 36,8 oC
d.      ASI                                : kolostrum sudah keluar
e.       Involusi uteri                  : TFU 2 jari dibawah pusat
f.       Kontraksi                       : (+) baik
g.      Lochea                           : rubra, berbau amis dan bercampur lendir darah
2.        Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar 
3.        Ibu mengerti tentang ASI eksklusif  
4.        Ibu tmengerti tentang perawatan bayinya 
5.        Ibu mengerti tentang cara perawatan payudara 

KUALA KAPUAS, ................ 2012
                  
                                                                                                          Pembimbing Klinik                          Mahasiswi



(                              )                 ( Norlina Olfa          )
               NIP.                                        NIM : PO.02.21.5.06.023
  

Pembimbing praktik dari institusi



                                         (                                           )
NIP.
                                                 
 

1 komentar: